蓓蕾救助
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附件1:审批表
发布时间:2016-7-26 12:22:15   浏览:(366)

辽宁省蓓蕾慈善救助项目审批表

患者
自然
情况

 

 

出生年月

 

所患疾病

 

 户口所
 

 

患者

家庭

情况

父亲姓名

 

出生年月

 

工作单位

 

母亲姓名

 

出生年月

 

工作单位

 

家庭住址

 

联系电话

 

  

 

经济
状况

城市低保□       城市低保边缘□          城市困难家庭□

农村低保□       农村低保边缘□          农村困难家庭□

医疗费总金额:               

自费金额:

应救助金额:

(市、区)慈善总会或县(市、区)民政局意见:
                      
                                                              
 

负责人签字:
                                                          
     

市慈善总会审核意见:

                                                                
负责人签字
                                                          
     

省慈善总会审批意见:

                                                              

 

负责人签字:            

                                                               

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