血友病
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儿童血友病审批表
发布时间:2016-7-26 12:33:51   浏览:(279)
 

辽宁省慈善总会

慈善儿童血友病救助项目审批表

                                                   

患者姓名

性 别

民 族

    

出生年月

低保户□   低保边缘户或贫困家庭□

家庭地址

联系电话

救助形式

现金

救助金额

                 

家庭成员

情况

姓名

与患者关系

性别

年龄

职业

家庭经济状况:

市慈善会审批意见:                                      (盖章)

   

省慈善总会意见:                                        (盖章)

   

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