依恋阳光班
衣恋阳光学生家访表
发布时间:2016-7-27 9:18:12   浏览:(301)
<附件 2>              
                              衣恋阳光学生家访表                    (         )省/市  (             )县/区
               
<家访时完成>             
项目 详细信息 输入栏 记录栏(请选择)        
1. 学生基本
  资料
1) 姓名   (                     )        
2) 性别   1) 男 2) 女      
3) 民族   1) 汉族 2) 少数民族      
2. 家庭情况 4) 家庭人口   共 (       )口        
5) 弟兄姐妹   共 (       )        
6) 目前跟谁一起生活   1) 父母一起 2) 父亲一起 3) 母亲一起 4) 祖父母一起 5) 亲戚一起
7) 父母情况   1) 父母都健在 2)单亲 3)父母都不在    
3. 经济情况 8) 住房情况   1) 自家的 2) 月租 3) 临时借住    
8-1) 每月租金 (元)   如果按月付房租,月租金为 (        ) 元      
9)主要收入形式   1) 低保 2) 务农 3) 外地打工 4) 当地打工  
10) 年纯收入 (元)   收入 :  (             ) 元        
11) 困程度   1) 低保 2) 低收入 3) 一般    
4. 病 12) 学生本人   1) 健康 2) 残疾 3) 疾病    
13) 家人病   1) 都健康 2) 一人患病/残疾 3) 两人患病/残疾 3) 三人以上患病/残疾  
14) 患病时间   1) 一年以内 2) 三年以上 3) 五年以上    
15) ()   每月医药费,共 (           ) 元      
               
 <反面>                                              衣恋阳光班学生 家访表
<家访提示及填写说明>            
 1. 您是代替衣恋集团会长进行家访,请带着您最真诚的态度和最灿烂的微笑访问家庭成员见面。
 2. 请您按照衣恋集团给每户家庭提供的60元慰问金为他们购买最需要的生活用品。如:一袋大米或面粉,一桶食用油等。
 3. 在填写“年纯收入”信息中,务农和打工的年纯收入,一定是在扣除务农成本和打工中支付生活费用后的收入。而低保家庭或家庭中享受低保的个人,应将低保并入年纯收入之中。
 4.在填写家访者身份时,请根据实际家访人的身份,在记录栏中按顺序选择并填写到输入栏中。
 5. 家访结束后,请与他们握手拥抱,并分别拍下贫困家庭的四张照片,其中:家庭贫困环境照片两张,家庭成员一张,家庭成员与家访者合影一张。
 6. 请认真填写家访表各项内容,包括家访者意见(24)中的详细内容。并将全部家访信息资料和照片及时录入到项目软件管理系统中,为衣恋集团今后管理提供依据。
<家访者资料>               
项目 详细信息 记录栏(多选一)        
5. 基本资料
   (家访者)
17) 访者身   1) 政府工作人员、2)慈善会工作人员、3)学校教职员工、4)志愿者/义工  
18) 性别   1) 男  2) 女      
19) 家访时接待人   1) 父母 2) 祖父母 3) 亲戚    
6. 访问
20) 家庭主要贫困原因   1) 温饱问题   2) 疾病问题  3) 住房问题 4)无主要劳力       
21) 帮助学生的必要性   1) 如果没有帮助会因交不起学费而辍学        2) 资助家庭减轻经济压力      
22) 帮助家庭方面   1) 医疗 2) 住房 3)必要的经济资助    
23) 学生提供情况是否属   1) 是 2) 不准      
24) 访问者的意见
(如果家人中有患者,请将患者身份和具体患病名称,重程度以及是否丧失劳动能力做详细的描述。需要提供何种帮助,可以恢复患者的劳动能力?)
               
      家访姓名 :   家访日期:                    
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