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附件1:中国移动爱“心”行动——辽宁省贫困先心病儿童救助计划资助申请表
发布时间:2017-9-28 14:00:53   浏览:(46)

患儿姓名:                                         

申请人姓名:           与患儿关系:                

联系电话:                                         

联系地址:                                              

邮  编:                                              

 

 

填表日期:            

 

 

 

 

 

 

 

     

“中国移动爱‘心’行动——辽宁省贫困先心病儿童救助计划”是中国移动慈善基金会、辽宁省民政厅、泰达国际心血管病医院、辽宁省慈善总会共同在辽宁省实施的贫困先心病儿童救助项目,目的是为辽宁省贫困家庭中患有先心病、年龄在014周岁的未成年人提供免费有效的手术治疗,帮助他们解除疾患,重获新生。

一、“中国移动爱‘心’行动—辽宁省贫困先心病儿童救助计划”为贫困先心病儿童资助全部手术费用,并补助实施手术患儿的陪护人员食宿交通费2000元。

二、“中国移动爱‘心’行动—辽宁省贫困先心病儿童救助计划”仅承担医疗资金资助责任,如果发生医疗纠纷或医疗事故,受助对象与项目医院依照相关法律处理,与“中国移动爱‘心’行动—辽宁贫困先心病儿童救助计划”无关。

三、患儿入住项目医院前监护人应当检查患儿当前身体健康状况,若出现影响实施先心病手术的合并症(包括感冒、发烧、肺炎以及影响手术安全和愈后的其他疾病),应治愈并调养后再安排入院。若坚持入院需自行承担合并症的检查、治疗费用及往返路费。

四、已经治愈的先心病患儿,其监护人应在两天内接患儿出院。逾期仍滞留医院的患儿按照医院标准收取费用,由患儿家庭自行承担。

五、患儿及其监护人在往返过程中发生的交通等意外事故,由事故相关方按法律法规处理,与“中国移动爱‘心’行动——辽宁省贫困先心病儿童救助计划”无关。

六、受助对象有责任和义务配合本项目的宣传和采访活动,并同意使用其照片、影像等资料。

七、本表免费发放,由患儿本人或监护人(父母等)作为申请人如实填写,填写时请使用蓝黑钢笔或签字笔。

八、提交申请时,申请人需同时提交以下补充材料:申请人或父母的身份证、户口复印件、家庭享受国家救助的证件或证明复印件、银行卡账号。

患者监护人资料粘贴

1、贫困救助证明

 

 


2、申请人父母户口本复印件

 

  


3、与患儿父母银行卡开户名一致的身份证复印件粘贴处



4、父母工商银行账号粘贴处

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